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I Group Manual (Version 99/07)

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本マニュアルの使用法
・本マニュアルは主として研修医のオリエンテーションの資料として作られたものである.よって,絶対的なものではなく,個々の症例に見合った対応を心掛けること.----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-■入院時----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
心筋梗塞・狭心症:心筋梗塞発症後3ヶ月以内は手術を避ける.心エコー冠動脈造影を依頼して狭窄の有無を十分評価しておく.
脳梗塞,脳出血:発症後3ヶ月以内は手術を避ける.頭部CTMRIで評価.麻痺がある場合は術中の体位や動脈圧ラインの場所について検討.
糖尿病:内科で十分にコントロールをつけてから入院させる.術前検査としてHbA1C、フルクトサミン、24時間尿糖(目標 5 g/day 以下)、Tagesを行う.経口血糖降下剤で血糖不安定な症例は積極的にインシュリンに変更する.
肝障害:活動期には手術を避ける.術前評価(ウイルスマーカーのチェック、ICGHPT、動脈血中ケトン体比、腹部エコー、腹部CT)を行う.
消化性潰瘍:既往歴があれば胃カメラをする.
貧血:原因の精査.FeTIBC、フェリチンをチェック.鉄欠乏性なら入院前より鉄剤投与.
・喫煙の状態のチェック:手術予定患者は全例禁煙(2週間以上が目標).
・呼吸訓練としてスーフルを活用(本人に購入して頂きます。3500+消費税です。看護婦さんが渡してくれます).
・著明なアレルギー体質:術中に使用する薬剤でアナフィラキシーの可能性のあるもの(フルマリン、セファメジンなど)はリンパ球刺激試験(DLSTSRLに依頼.2週間かかる)をしておく.

患者持参薬確認(持参量、院内に無い薬なら代替え薬の確認).
・以下の薬は手術に支障を来すので中止。
 ワーファリン、パラミヂン;3日、パナルジン;10日、ペルサンチン;10日、
 アスピリン、ミニマックス;10日、プレタール;2日、プロサイリン、ドルナー;2日、
 ジゴキシン;当日朝、β遮断薬;3(症例に応じ)、カルシウム拮抗薬;続行、
 亜硝酸剤;続行、ヘパリン;6時間前、利尿剤;当日朝
 ヘパリン投与:術前よりワーファリンを服用していて抗凝固療法を中止できない症例(成人)はヘパリンの持続投与に切り替える.まずヘパリン 3 ml ワンショット静注.ついでヘパリン原液 0.5-1 ml/hrで持続静注.朝夕ACT測定.目標は疾患で異なるが約 150 200 sec
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 呼吸機能全項目()、消化管造影検査(水、金)、内視鏡検査(BF,GF)(月、水)
 Stairs Index検査、血液ガス、断層撮影(CR)、CXPCRも)2方向等.
 血液生化学検査(肝機能3+Ca+TG+CRP)、血IIIFDP, PT, APTT,  
 Fibrinogen, TT, HPT
 尿一般、尿生化(必ず前日より蓄尿しCcrを測定すること)
 Tlシンチ:絶食、20mlNSの処方.Gaシンチ:カウント前日のプルゼニド2T投与(21)
 CTは検査前絶食(遅食)が必要.
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術前検査----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・外来:CXPやマンモグラフィー、腫瘍マーカー、血液型検査、感染症(HCV,HBS-Ag&Ab,ATLA,TPHA,STS)を組む.この際C型肝炎キャリアー、ATLA抗体異常などの病名を必ず記載.----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-LKの場合----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・放科コンサルト;胸部CT、胸部MRI、頭部MRI、骨・Tl・肺(換気・血流)シンチ
・腫瘍マーカー;SCCCEANSE CYFRAPRO-GRF
・全例Stairs Index、血ガス.
・必要に応じてPPD皮内反応(48時間後判定).
CR-CXP-2R
・必要に応じUnilateral Pulmonary Artery Obstructin test: UPAO
N2以上の症例では頚部・腹部エコー(必要ならCTも)を施行.
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EKの場合----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・放科コンサルト;胸部CT、胸部MRI、上腹部CT、頸部CT、頭部MRI
 骨・ガリウムシンチ
・腫瘍マーカー;SCCCEA CA19-9etc
EGF;ルゴール(冷暗所保管)使用、3倍に薄める.
UGF(超音波内視鏡);脱気水を使用.
MDL・注腸(CF):全例に行う.
・前処置
 Op.57日前;絶食+IVH
 Op.21日前;カナマイシン 12C 3×、フラジール 2T 2×
 マグコロール;250ml(前日15:00)、またはニフレック2L(前日、前々日に1Lづつ)
・プルゼニト;2T (前日21:00);ニフレック使用時は省略.
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MMKの場合----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
Mammography(左右・2方向、CRも)、乳房UST
・放科コンサルト;胸部CT、胸部MRI、頭部MRI、骨シンチ
・腫瘍マーカー;BA225CA15-3CEANST-432?
・乳汁分泌時はマンモテックス(CEA400以上が陽性)施行
ABC20ml注射器に22G針を使用、吸引しながら腫瘤を数回貫通させる.
 プレパラートに吹き付け、擦り合わせ、無水エタノールで固定、細胞診へ提出.
Hormon receptor(Est. & Prog.) ;中検のSRLに生検または術前に連絡、1cm角に取り冷凍(-20)保存.
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Mediastinal Tumorの場合----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・放科コンサルト;胸部CT、胸部MRI
・腫瘍マーカーは疾患により適宜(CEA,AFP,h-CGなど)
Thyroid由来の場合
 頚部 Xerography(2方向)、頚部Echo、頚部CTMRI
 甲状腺機能( T3, T4, Free T4, TSH-最も反映するのはfreeT3 )
 甲状腺Scintigraphy; Tl, Tc,
 Tumor marker; CEA, サイログロブリン
 Fine needle biopsy(22G針を使用し超音波下に行う)
Lymphoma疑いがあれば;Gaシンチ
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Sarcoidosis suspの場合----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
ACE、リゾチーム?
PPDは全例、ACEも測定.
BFBALを行い、白血球分類、リンパ球サブッセット分離などを追加で行う.
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Pneumo/pyo-thoraxの場合----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・放科コンサルト;胸部CT(胸部MRI
・術当日に胸腔造影を施行:生食100mlにウログラフィン40mlを適量、ドレーンより肺尖部に注入し、体位変換を利用しブラを描出.ブラの描出と同時に
 どこから空気漏れがあるか気泡で確認する.
胸腔造影の項参照
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Carcinoidの場合----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・セロトニン、ブラジキニン、尿中5HIAAなどの測定.
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Miasthenia Gravisの場合----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・抗Acho-receptor抗体を測定
・第3内科に紹介
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BF ----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・前処置:
 4%キシロカイン 5-10ccJackson噴霧器にて直接咽頭麻酔、5分程度
 経過時点で硫酸アトロピン+ペンタジン 1Aずつ筋注
(ネブライザー(内視鏡室に設置)4%キシロカイン液を約5-10cc添加し、噴霧率81015分間、吸引、5分程度経過時点で硫酸アトロピン+アタラックスP 1Aずつ筋注、2%キシロカインスプレー 5-10ccで咽頭麻酔)
・検査時に必ずカルテ、写真持参
・検査室で患者データ入力し、吸引チューブ、採痰チューブの接続、酸素、ビデオプリンター、キュレット・ブラッシング・バイオプシー鉗子、プレパラート、無水エタノール、プレパラート立て、フイルム、などの準備
(反射の強い若い人は原則的に翼状針でルートを確保し、ホリゾン5-10mg iv投与後検査開始、
 終了後アネキセート2-3mlにてリバースする.その後も15分程度は状態を観察すること.)
 上記は通常は不要
・喀痰検体は3本に分ける(細胞診/細菌/結核);量が少なければ生食20mlにて増量する.ラベルは外来・病棟で打ち出す.ガフキー陽性ならPCRTBC-PCRMAC-PCR)を追加する.
 必要に応じて施行時より3日間、抗生剤(+鎮痛剤・止血剤)投与.
・施行後1.5-2時間は絶飲食、その後も水がむせないことを確認して飲水・食事開始.
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Stairs Index
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・外来階段にて3階〜4階、4階〜6階の階段登り運動での脈拍変化を計測(パルスオキシメーターにて大体の数秒間の平均を).34階が終了したら、休憩して検査前の値近くに脈拍が安定するのを待って46階の検査を同様に行う.
・コンピューターに身長・体重・年齢・予定切除葉数(肺換気血流シンチを参照)等を入力し術後予測酸素需要量を算出
500以上だとその切除可能と判断する。

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一側肺動脈閉塞試験:Unilateral Pulmonary Artery Obstructin test: UPAO) ----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
専用スワンガンツカテーテルと11Frシースの確認。
・心カテ申し込み:金曜日AM10時までに伝票を中放へ
・検査説明(ムンテラ):原則として入院時に施行.専用用紙あり(2G心カテ用紙を使
 用).
2組先生にも事前報告.研究室宮崎さんにも事前に連絡する.
・病棟でのオーダー:
 抗凝固療法の中止と再開
 記載例
午前1例目
両鼠径部剃毛.当日朝絶食.
前投薬;搬入時に硫酸アトロピン+アタラックスP 1A筋注 (高齢者減量)
カテ後;ケフラール6C3X / 3T
安静度;施行後3時間ベッド上絶対安静、その後3時間はベッド上安静、翌朝より歩行可.
・両鼠径部剃毛、硫アトとアタPにてプレメ.
5%500mlの点滴を3連結三方活栓に接続、一方はドームキットに接続する.
・鼠径靱帯直上あたりで大腿動脈内側を局麻しながら大腿静脈を確認、試験穿刺(11Fr)のシースセットを使用.穿刺、ガイドワイヤー、ダイレーター、ダイレーター+シースと挿入し、最終的にシースのみとする.
7.5Fr.の肺動脈閉塞試験用バクスターカテの準備を前もってしておく.炭酸ガスをもらいヘパ生中でバルーンの拡張試験を行う(最高量20ml)、漏れがないか、どのぐらいの量でどのぐらい膨らむか?各ルートをヘパ生でフラッシュしておく.
・カテをシースより挿入し黄ライン(カテ先端)を三方活栓につなぎ注射器で引き、空気抜きを行う.また他のラインは三方活栓でロックしておく.圧を見ながら挿入し右室に入れる.右室圧を測定.その後やや引き抜きバルーンを少し膨らましPAに挿入、バルーンをdeflatePA圧を測定する.その後3回ほどCO(青より注入)を測定する.バルーンを膨らませウエッジ圧を測定する.その後バルーンを15ml程度inflateし(透視を見ながら)造影剤を白より注入し閉塞を確認.10分間閉塞しPA圧(白にモニターを変える)をその後測り、COも3回以上測定(青より注入)する.PA圧の著明な上昇、頻脈・不整脈、症状出現時は中止する.全ての測定が終了した後カテを抜去.造影カテ(バーマンカテーテル)7Frまたは8Frを挿入し直しrt.PAまで挿入し撮影用カメラの位置決めを呼吸運動の停止をさせながら、またカテが抜けないか確認しながら行う.前後、左右方向での撮影を行う(DSAで).
・全てが終わったらカテを抜き、シースも抜き約10分間圧迫止血する.圧迫後も布バンにて固定する.3時間絶対安静、3時間ベッド上安静、翌朝より歩行可とする.
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EGF
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・朝絶食→AM施行 or 朝軽く+昼絶食→PM施行
・ガスコン10cc内服の後、キシロカインビスカス10cc含ませ後咽頭にため、5分後ゆっくり内服.
・ブスコパン1A筋注(虚血性心疾患・緑内障・前立腺肥大には禁忌、グルカゴンに変更).
2%キシロカインスプレー or 4%キシロカイン液噴霧にて咽頭麻酔
・ビデオプロンターの準備はBFと同じ、フイルムの準備も.
Skip meta.に対し、ルゴール塗布(冷蔵庫保存、3倍希釈).
・施行後1.5-2時間は絶飲食、その後もまず水がむせないことを確認して食事開始.
0.1%メチレンブルー(コントラスト)、0.3%メチレンブルー:腸上皮化生が染まる(第二外科研究室にて作成、3-5分後に生食水で洗浄)
0.03%インジゴカルミン:コントラストをつける.薬剤部で. 規格が20mg/5ml0.4%)なので約10倍に薄める(原液でも可, コントラストが足りない時は0.1%4倍まで可)
0.3%コンゴーレッド:酸分泌に対して(胃底腺領域の染色、 第二外科研究室にて作成)、
 5%重曹溶液と混合
1or2%トルイジンブルー(正常重層扁平上皮を染める)、ルゴーは3倍希釈して用いる(人に
 よっては2倍希釈)、また臭いが強く鼻に付くことも事前に説明.
・まず挿入しながら十分に確認しながら発赤、壁不整の以上所見は記憶しておく.その後胃、十二指腸を観察し.最後に食道にルゴール撒布する.50歳以上の男性は全例ルゴールの撒布を無条件に行う。
・エタノール注入:99.5%エタノール、潰瘍出血の治療、粘膜下腫瘍の潰瘍作成、胃癌の治療.
 特殊製剤として薬剤部に作ってもらう.
・高張ナトリウム(止血に):10%NaCl20ml-エピネフリン1A50%TZ20ml+ボスミン0.5mgでも可)
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大腸ファイバースコープ(CF----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・前処置その1:当日の朝までは全くfree(但しポリペクトミーの際は前日20時にラキソベロン1本をコップ一杯に混ぜて飲ませることもある)、ニフレック1包を水に溶かして2Lに溶かし検査前に飲んでもらう(高齢者では脱水による低血圧・ショック症状に気を付ける)
・(前処置その22日前;昼より低残さ食、1日前;昼より注腸食もしくは朝よりボンコロン食、15 マグコロール250ml, 21 プルゼニド 2T 、当日;グリセリン浣腸腸 120ml、もしくは微温湯1Lにて洗腸)
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UGIEMDL
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・前日21時以後絶食
・検査開始5分前ブスコパン1A i.m.
・プルゼニド2T, 水分を多量にとらせる
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Ba enema ----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-
・準備は大腸ファイバー前処置その2に準ずる(但し,グリセリン浣腸は施行せず)
・注腸用バリウムを用いる
・検査開始5分前ブスコパン1A i.m.
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BF ----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・命名法のの優先順位:上>下、後>前、外>内、abiiiαβ
・膜様部の生検は出来るだけ避ける.破れやすいため
・赤色調の腫瘍の生検も避けること.特に小児では.出血のため窒息の危険が高いため.また白色調の柔らかい腫瘤も気管支動脈瘤の可能性が高く生検は避ける.
・出血した時
 軽度であればBFを手前に引き観察しながら適宜吸引する.
 中程度は生食20mlにボスミン0.2-0.3mlの溶液を撒布してみる.または1万倍希釈ボスミン
 入り2%キシロカイン1mlを注入する.またはエピネフリン1mgを生食20-30mlに溶かし少量ずつ注
 入.
 高度の出血は生食5−10mlにトロンビン末5000単位を溶解し、全量注入しBFでウエッジ
 する.
 さらにひどい場合は患側を下にするが、本人の好きな姿勢をとらせ、挿管やフォガティー
 カテの準備をするとともに人を呼ぶ.
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BALF ----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+50ml温生食を計3回目的気管支に注入ブロックし回収し、1回目は捨てる。回収は  注射器に延長チューブを付けBFの吸引口に延長チューブをはめ込み注射器でゆっくり吸引し回収する。回収液の白血球分類、リンパ球subsetを解析する
・正常では肺胞マクロファージ93±3%、リンパ球7±1%Tcell73±4%Bcell8±3%)、Null細胞19±3%である. 
・サルコイドーシスの場合はマクロファージが減少し、リンパ球が増加する、subsetではT細胞が減少する?
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細胞組織診断----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・経気管支針細胞診は呼吸運動を利用し容易に病変に到達でき診断率も高い。
TBLBも腰(強くかむと腰が強くなる)を利用したり、また呼吸運動を利用したりして病変部に到達を図る。
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腫瘍マーカー----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
CEAは肺癌で最も再発などの徴候としてその上昇が信頼できる.半減期が10日から14日間のため3週間後に図ると目安になる.
・シフラも目安になる、SCCNSE
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肺の聴診----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・湿性ラ音(断続性ラ音とも言う)(大・中水疱性ラ音、小水疱性ラ音)
・大・中水疱性ラ音(Coarse crackle);低音で粗い、吸気初期から呼気に
・小水疱性ラ音=稔髪音=ベルクロラ音(fine crackle);高音で密、吸気終末
DPB:吸気と呼気両方に中水疱性ラ音
IIP:小水疱性ラ音
・乾性ラ音(連続性ラ音とも言う)
・高音の乾性ラ音=wheeze
・低音の乾性ラ音=rhonchi
・喘息:笛声音で高音で呼気延長あり
・肺癌:低音である
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超音波内視鏡(食道)----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・超音波プローベを使用.鎮静後にスライディングチューブを挿入し、肛門側にバルーンを膨ら
 ませ、ヘッドダウンで脱気水を挿入し観察する.観察は下記の通り.
・以前は(GFUM20を使用。アプリケーターを用いゴムフードをコンドームを被せる要領でGF先端に被せる。
 脱気水を送水タンクに入れておく(多量に使用するため適宜追加する)。送水を全押しにすると先ほどのフードが膨らむ事を確認。GFUSの電源を入れる。GFの要領で患者に挿入する。
 US12MHzを主に使用、適宜7.5MHzも使用。送水したままでまず大動脈の高さで大動脈と椎体を確認し画面がCTと同じ像になるよう回転を用いて適切な位置に固定する。その部を中心に前後にずらし(多少膨らましたままでもかまわない)、腫瘍部を描出する。送水を全押しの状態としたままアップ、ダウン、左右を用い食道の5層構造がでるよう工夫する。高低高低高の順で現れる。粘膜層、粘膜下層、粘膜筋板、粘膜固有層、固有筋層、外膜の順番である。腫瘍と大動脈、左房、気管の関係全周のどれくらいを占めているか、どの層までが保たれているか、外膜浸潤はどうかを観察し、適宜撮影する。全ての観察が終わったら、GFz-line部まで挿入、全送水の状態でリンパ節の腫大を注意深く観察しながらGFを抜去してくる。)
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画像----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
B3b, A3bともに前方に出るためCXPではタンジェントに切れて見える.
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胸腔造影----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・体位をhead downとし、生食100ml60%ウログラフィン40ml、ドレーンより胸腔内に投与する.体位を種々変えて、うまく肺尖部肺表面にのるようにする.必ず検査は術当日とし術中に洗浄を十分量で行い、造影剤を洗い流すこと.そうでないと肺表面に造影剤がこびりつき感染や肺膨張不全の原因となる。
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胸部MRI ----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
T1W1T2W1
cystLowveryHigh、脂肪・脂肪腫はH:H、出血はL:H、血腫はM:L−ve  ryL
fibrosisはM−L:L、水はL:H、血液はL:L----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
治療
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内視鏡的レーザ療法の種類(ビデオ)----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
 1.加熱方式(レーザーで加熱、凝固、炭化、気化させる)
 YAGレーザー(ネオジウムヤグレーザー)
 断端再発例などに有効
 2.光線力学的方式(PDT療法)
 弱い出力のレーザー光線を用いる
 ヘマトポルフィリン誘導体(HPD):腫瘍細胞には蓄積され正常細胞からは排出される.2日前にHPDを投与(正常部は排泄される)し、その後レーザー照射(アルゴン?)を20分間行う.
 3.温熱療法(レーザーハイパーサーミア)
 気管支鏡下に低出力(3W)YAGレーザーで42度になるよう加温する.(2チャンネルを用い、数分間行う)
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気道狭窄に対するステント留置----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・シリコン性(Dumon, Dynamic stent etc)、金属製 (EMS: Greount, Wallen stent etc)がある。
 硬性鏡になれればその方が処置しやすい。また硬性鏡の外筒でcore outという腫瘍のくり貫きが出来る。現在の硬性鏡は側腔があいていて麻酔換気が容易である。硬性鏡挿入の際はまず全麻下に経口挿管し、その横より硬性鏡を声門近くまで持って行き挿管チューブ抜去と同時にすぐに硬性鏡を挿入するようにする。シリコン性ステント挿入前にレーザーやcore outで腫瘍は可及的にvolume reductionを行ってから留置を  行う。またサイズは大きめを選択しないと内腔が分泌物(biofilm)ですぐに閉塞しやすい。術後抗生剤のネブライザーなどにてbiofilmの形成を防ぎ、去痰に努める。アリゲーター鉗子を準備しておき位置の微調整を行う。
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EMR (Endoscopic Mucosal Resection)-Esophagus ----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・適応:m2で大きさ2cmまで、それ以上だとリンパ節転移や、脈管侵襲を認めるため。者の全身状態などによる相対的適応もある。空気の挿入や吸引で病変が変化するようならm癌、変化しないならsm癌の可能性高い。ルゴールは2%が良い。
EMR後脈管侵襲があったり、sm以上であれば手術にもって行く。水平方向の断端陽性は焼灼による切除の可能性もあり3カ月毎に厳密な経過観察を行う。
・方法:2-channel法とover-tube法がある。over-tube法は先端に透明フードを取り付け粘膜下にボスミン加生食10mlを注入し膨隆させ、スネア越しに吸引を掛けた後スネアを締め押しだし粘膜下の可動性を見てから切除施行。可動性が悪いときは固有筋層まで掛けている可能性があり、スネアを掛け直す。
・2日間絶食、ガスター投与。出来れば胃管挿入し吸引。1週間毎にGF。1カ月で上皮の再生をみる。
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GFに準じて前処置。GFで狭窄部の確認を行う。透視下でブラインドで15mmまたは18mmのバルーンダイレーターを挿入する。バルーンダイレーターは透明で軸が黒色。前もってウログラフィンまたはガストログラフィンを水道水で薄めたものでだいたいの注入量を計測しておく。ブラインドが危険な場合は2チャンネルのGFの鉗子孔を使用して挿入、狭窄部を越えるまで直視下に挿入し、透視で確認しながらバルーンに造影剤を注入する。バルーンが抜けないように気を付けてGFのみ抜去する。拡張時間は30分でその後で透視下でデフレートしバルーンを   抜去する。
・終了後バルーン内を水道水で十分洗浄し、乾燥させ滅菌に提出する。1−2週間毎に行、GFが通過するぐらいの拡張をめどとする。狭窄症状が無ければそれでも可。
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胸腔内温熱化学療法;肺切除後に施行。----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・準備:
1.ローラーポンプ2基、心臓組にも確認。1台は標本室にあり、もう1台をベント用ポンプを借用、無い場合は落差脱血で脱水する。(但し流量は500ml/min前後、通常は1L/min
2.人工心肺用回路。(メラ心筋保護液供給セットCPIII;宮医大ハイパーサーミア用)
3.温度プローベの確認(滅菌期限も)。1本が胸腔内温度用、2本が送脱水回路用)
  温生食3L5L(実際は3Lを用いるが胸腔内容積で増える可能性有り)
4.CDDP200mg/m2
5.ホスミシン4g(内2gは潅流液、2gは静注)。
6.ソルメドロール1g(潅流開始直前に静注),生理的食塩水100ml
7.生食井上本店への連絡。
8.術場婦長への業者入室の許可。
9.熱交換リザーバー。
8.胸腔鏡下で施行する場合は、その準備。
9.
・手順:
1.まず主病巣の切除を行い、出血、気瘻のないことを確認する。
2.チューブを2本挿入(人工心肺用36Fr脱血チューブ)。1本は下面に送水用として、もう1本は脱水用として上面に。
3.人工心肺用の回路に接続する。CPIIIを清潔操作で開封する。回路のみ術野に残CPIII本体はポンプ本体の専用ホルダーに接続し、熱交換部を専用チューブ2本で本体と接続する(金属部分内を温湯または冷水が循環し潅流液の温度調整を行う)。
4.温生食3L、ランダ200mg/m2、ホスミシン2gにてプライミングし、シャント回路で前潅流する。潅流速度は1L/minで送水温を45℃前後に加温する。胸腔温は43℃を決して越えないこと。ヒーターON,OFFで調整する。
5.60分−120分潅流し、最後胸腔内を観察、気瘻・出血なしを確認しドレーンを留置、手術を終了する。
6.術前、直後、術後4日間、7日目の細胞診を提出する。
7.術前中の潅流液濃度(CDDP)、血中濃度、術後定時的な濃度、組織内濃度も測定検討

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5-FU&CDDP時間差療法----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・県立宮崎内科;CDDPの効果を5-FUの前投与にて高める目的
  5-FU600mg/m2/day5daysDay1-5、持続点滴
  CDDP5-FU終了後24時間(Day7)にCDDP80mg/m22時間で点滴
・コンピューターにプロトコールあり.
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顆粒球減少症----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・白血球減少とともに単球分画が増加してくる.G-CSFの効果は白血球の増加とともに単球分画の減少もその指標になる.つまり単球分画が増加してくるなら骨髄抑制が進行していると判断して良い.
・治療にはGCSFを用い、顆粒球が1000を切るようであれば開始し、10000を越えてくるまで用いる.(ノイトロジン100μg3-5日間)
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
ダンクールッキャップ----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
ADR(ファルモルビシン)投与前30分より、終了後60分まで、皮膚温21度が至適.(浅側頭動脈部を特に冷やす)
・ランダの脱毛作用は少ない.
・脱毛は2-4週間後と個人差強い.
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
勉強会
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
肺癌----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・宮医大二外科の肺癌手術成績(95/8)n=513
 stageIn=201、5生率60%II5536%IIIA13920%IIIB6919%IV325%
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
乳癌----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・前田先生(1996/3/15):癌研研修会出席時の資料より
1994年死者7127人、1996年罹患者数2.53万人推測
・閉経後乳癌が増加、高齢者肥満による(androgenが皮下脂肪織でestrogenになるため)
 予防は肥満防止のみ、早期発見早期治療が重要
・危険因子;40歳以上(30歳以上の未婚)、初産年齢30歳以上、閉経年齢55歳以上(estrogenの被曝が長くなる)、肥満度20%以上、乳腺良性疾患の既往、乳癌の既往 (17)、家族歴(:2倍、姉妹:2倍、母と姉妹:13)
・手術;癌研では乳房温存22%、胸筋温存66%、ハルステッド7%
 乳房温存手術:Q+Ax±rad
 乳房温存療法:L±Ax+rad
 QuadrantectomyLmpectomyでは5mm間隔のマッピングを行う
・診断;
画像(マンモ、エコー)→良性細胞診→(-)→経過観察
               (+)→組織診→(-)→経過観察
                     (+)→手術
画像(マンモ、エコー)→悪性細胞診→(-)→組織診→(-)→経過観察
                     (+)→手術
               (+)→組織診→(-)→経過観察
                     (+)→手術
Lumpectomyは断端陽性を31%に認め、Quadrantectomy18%認めた。原則としてもう1回手術。断端陽性例に放治を行った23例中2例に再発を認めた。断端陰性例には放治不要(177例に再発認めず)。再発例は予後不良。
・マンモテック:400倍以上をカットオフとするとAccuracy87%であった
・手術術式;
 ・児玉法:
  適応:ハルステッドに変わる標準術式。大胸筋に浸潤している進行癌(T4)以外には適応となる。
  方法:大小胸筋を温存し、Br+Ax+鎖骨下LN+RotterLNを行う術式。大胸筋間溝を開き、RotterLNの郭清し、小胸筋上腕骨付着部を切離し鎖骨下LNleverIIIまでen-blockに郭清可能。

Quadrantectomy(乳房温存手術):
 適応:腫瘍径3cm以下、N1a以下、腫瘍乳頭間距離3cm以上
 除外項目:マンモグラフィーで広範囲の微細石灰化を有するもの、長いスピキュラを有するもの、顔位起因する乳頭以上分泌があるもの、小葉癌、多発癌

Lumpectomy(乳房温存療法):
 適応:stageIT1N1a)以下、娘結節や広範な石灰化例は除く、生検で著明な脈管侵襲は除く、占拠部位は問わない
 方法:局所切除とLN郭清の皮切は別、腫瘍外縁より1cm離す、levelIIまで郭清、胸筋神経は温存、術中LN陽性4個以上あれば乳切に変更
 病理:5mm間隔で全割標本作製
 放治:術後3週より残存乳房に46Gy/5週を照射、術後断端陽性なら10Gy/1週を腫瘍床に追加
・補助療法:n+の場合
  閉経前or閉経後ER-CMFcyclophosphamide500mg/m2MTX30mg/m25-FU500mg/m2)を6クール 
  閉経後ER+TAM2年間    
・児玉先生(乳腺クリニック児玉医院)
  乳癌の全体の5年生存率は70%StageI90%以上、II70-80III50-60IV40以下
  ハルステッドの原則:皮弁は薄く、腫瘍縁より7cm、乳腺全切除、大小胸筋切除、腋窩・鎖骨下・胸筋間LN郭清
  皮膚切除の厚さについて:ディンプリングサインがある症例を組織学的に検討したら、全例腫瘍細胞を認めなかった。このことより少なくとも皮膚所見のないものでは皮膚を残しても可と考えられた。ディンプリングサインがあっても腫瘍縁ぎりぎりの皮切で十分と結論付けた。詳細な検討で娘結節の存在を認めることがあるため腫瘍縁より何cm離すという考えはナンセンスであると考えた。Meyer横切開で十分。
  ・横方向への進展:T1腫瘍でも3cm以上離れた乳腺内に癌細胞が存在することがある(20%)。全乳腺切除が好ましいが、乳輪を残し残存乳輪に50Gyの放治を行ったこともある。また乳腺を残し、残存乳腺に放治行うことで根治可能との考えもある。50Gyであれば5mm未満の腫瘍は90%以上壊死を起こすことも判っている。
  ・胸筋方向への進展:胸筋切除の意義は浸潤があるからではなくリンパ節郭清がしやすいという意味あいの方が従来は強かった。
  術前のリンパ節転移の評価は殆ど意味がないというぐらい術中後の転移の有無とは異なる。そうであれば全てのリンパ節は郭清するという方向に考えた方がよい。
  胸骨後は郭清の必要なし、放治でもコントロール可能である。
  ・我々の結論:皮弁は3mm程度(脂肪が僅かに付着する程度)、腫瘍縁よりの距離は0cm、乳腺全切除、胸筋温存、腋窩・鎖骨下・胸筋間リンパ節郭清。
 ・放治は折線方向に当てる
 ・再発症例の検討:児玉法では局所再発も含め再発を認める。
   単発局所再発;2週間に1回の再診で殆どが1cm以下の大きさの段階で発見できる。だが局麻で摘出できる。筋肉内より発生している場合もあり、胸筋切除を行えば予防できたかも知れない症例や、皮下より発生し皮弁をもう少し薄くしたり大きめにに切除すれば予防できたかも知れない。下胸筋神経周囲の胸筋間リンパ節の再発が多かった(下胸筋神経は必要なら切離廓清することも考えた方がよい)。しかし再発例を検討すると、腫瘍縁からの距離と再発の間には相関関係はなかった。
   多発局所再発;殆どが術前進行癌と診断された症例で、骨や肺転移を合併する場合が多く、予防の使用がない。
 ・乳房温存療法の非適応:腫瘍が非常に大きい、乳頭に近接、腫瘍が2個以上、広範な微少石灰化、生検で乳管内進展が著明、paget病、高齢者、小乳頭。
 ・乳房温存療法遵守事項:levelIII鎖骨下領域までの郭清、温存乳腺への放治、長期の慎重な経過観察
 ・Quadrantectomyで断端癌細胞ミクロで陽性の症例でも術後放治を行えば再発例は今までない。現在40%がこの術式。
 ・n0でも再発例があるのでadjuvantは必要と考えられる、TAMが良い(副作用少ないので)。
 ・intecostal brachial nerve(上肢の近くに関与)は切除して問題ないと考えている。
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
術後管理
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・手術オーダー入力:水曜日のカンファレンスで手術が決まれば、その日のうちにコンピューターに手術予約、下剤(プルゼニド2T21時)、グリセリン浣腸などの処方,ICUへの患者移動,欠食の入力をする.手術申し送り票、ICU入室申し込み、輸血伝票を書く.
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・術後オーダー(成人):
IVHライン-1
・アクチット(500ml)40-50ml/kg/day1日量を計算、それを24hrで除し時間輸液量とする.
IVHラインルート>
・現在あまり行わない(ペルサンチン:手術侵襲の多い場合、中年肥満女性に対し肺梗塞
 予防として使用、脳梗塞、心筋梗塞の予防としても使用.生食36ml6~12A(12ml)溶かし、2ml/hrで開始する)
.現在は小児用バファリン1T1×またはパナルジン2T2×と併用し、(内服開始後2日後にペルサンチンは中止する.
・プロスタンジン:食道術後など吻合部の血流改善を目的として使用.他疾患では禁忌.0.01γから0.02γの間で使用.
・ペルジピン:高血圧時
 原液を3ml/hrで開始し血圧を見ながら6ml/hr程度まで.
・ミリスロール:虚血性疾患の予防、高血圧時に
 原液を3ml/hrで開始し血圧を見ながら6ml/hr程度まで.
KCl20ml):1ml=1mEqに希釈
・クロカリン(20ml):原液で
IVHライン-2CVP用として圧モニターへ接続
<末梢ライン>
・ヴィーンF(500ml)20ml/hr
<末梢ラインルート>
・抗生剤(原則としてセフェム系1剤、必要なら他剤と併用して2剤)
・ビソルボン4mg×3-4/day
・必要に応じ適宜止血剤、腸管蠕動促進剤を使用.
・抗生剤点滴は5日程度で中止、ドレーン挿入中であれば経口内服に変更.抗生剤点滴が
 必要な場合でも喀痰などの感受性を見ながら5-7日毎に抗生剤の変更を図る.
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・術後オーダー(10kg以上):
IVH
・アクチット(500ml)wt ml/min(体重(kg)と同じ速さで)

IVHルート>
・抗生剤:成人量×wt/305%20mlで溶解)を13
・ビソルボン:4mg × wt/30 14

----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・ジゴキシン血中濃度測定:
 内服開始後1週間以降に一度測定しておく.
 水曜日採血,提出(薬剤部).木曜日測定.
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・ドレーンの抜去:
 気瘻が無く、胸写上問題が無く、バイタルサインも安定していることを確認.
 心嚢,縦隔,胸腔ドレーンは淡血性で成人150ml/day,小児3ml/kg/day以下なら抜去.
 胸腔と交通のあるドレーンの抜去法は胸腔ドレーンに準ず.
 抜去した日の夕または翌日に胸写を忘れないこと.
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
・膀胱訓練とフォーリー抜去:
 病棟に帰室すれば膀胱訓練後にフォーリー抜去(50歳以下なら訓練なしの抜去も可).
 時間尿量の計測が必要なら抜去を遅らせる.

・安静度:
 術翌日(抜管後)より60度ベッドアップ可.基礎疾患がなければ当日はベッド上、可能
 ならベッドサイドに起立、足踏み可.
 抜管後より飲水開始、むせなければ食事を本夕、または翌朝より3部粥程度より開
 始、問題なければ2食上がりで常食まで.(消化管関係の手術は別)
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
共通項目
・術前日には術後の点滴.検査オーダーを組むこと
・点滴は基本的には成人では50-60ml/kg/dauの基本輸液を末梢(+IVH)から投与.抗生剤は第1または2世代セフェムを1剤またはPIPC
・全身麻酔症例では
 術直後の胸・腹部単純写真(ポータブルで)、緊急血液検査、
  21時緊急血液検査、胸部単純写真(ポータブルで)
 翌日の胸部単純写真(ポータブルで)、緊急血液検査
 翌々日の胸部単純写真(ポータブルで)、緊急血液検査
 その後は2/wの胸部写真2R、血I・生化
IVH患者では1週間程度の血糖チェック2-3/日、適宜窒素バランス測定
・尿一般(比重、蛋白、糖、白血球)も適宜行う.
・患者移動:特にICU入室者
・食事:(未変更ならば欠食)抜管・飲水にて誤嚥の無いことの確認後再開.
・内服処方:飲水にて誤嚥の無いことの確認後再開.
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
EK
1014 POD;術後透視(水・金)
   21 POD;術後照射開始

MMK
21POD ;術後照射開始

術後留意項目

----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
■小児の輸液----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+ (1) 10 kg100ml/kg/day
(2) 10
15 kg100×10+(BW-10)×50/day
(3) 15
20 kg100×10+50×5+(BW-15)×25/day
(4) 10
15 kg5070ml/kg/day
(5) adult
50ml/kg/day
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
術後管理
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
肺癌:----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
1週間空気漏れが止まらないとき:
 1.OK-432:5−10KE0.25%マーカイン3ml(1%キシロカイン3-5ml)NS50-100ml(+ペントシリン1g)
 2.ブロンカスマベルナ2A0.25%マーカイン3ml(1%キシロカイン3-5ml)NS50-100ml(+ペントシリン1g)
 以上のどちらかを胸腔内に投与し、ドレーンをクランプあるいはwater sealとし肺尖部を下にした仰臥位、腹臥位とし、5-15分毎に体位変換し、数時間後に開放あるいはwater sealのままあるいはクランプしたままとする.
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
食道:----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
 術後照射:T字照射−40Grey=4000rad
 顆粒球減少症:照射後2-4週間後に起こりうる.ノピアまたはアンサーを投与する.効果なければGCSFに変える.
 術後2-3人工呼吸管理下とする。術後2-3日目に喀痰増加、肺水腫起こりやすい。抜管後は適宜トラヘルパーなどを留置する。郭清により対側開胸になっていることがあり、エコーなどで胸水を確認し、適宜アスピレーションキットを挿入する。
 胃管は術前に先端より20cmまで追加で側孔を開けておく。口側の最終孔はx線マーカー部に開け術後側孔の位置確認のためとする。ガムコ12cmH2Oで間欠的に吸引する。適宜詰まっていないか確認する、必要なら20ml程度注入し詰まりを解除する(両管とも)。
 毎日体重測定し、CVP、検尿所見も参考に水分バランスを図る。2-3にちはオーバー目になるため。
 術後3日間はガスター使用。術翌日よりテレミンを挿肛し排ガスの誘導を図る。
 3PODより高カロリーとし、脂肪乳剤も併用し、カロリーアップを図る。
 意識レベルが清明なら1PODより半座位とし、抜管後はベッドサイドで足踏みなど積極的に離床を進める。徐々に歩行可とする。
 緊検は術後3日目までは最低一日2回、X-P2回、適宜AXPも撮影。
 14POD前後に飲水させ蒸せがなければガストログラフィンで造影、リーク無ければ胃管抜去、飲水可とし、翌日より流動二日上がりで全粥、5文食としていく。翌日からドレーン抜去の準備(ハイムリッヒにするなど)を造影後2日目頃に問題なければ抜去する。
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
漏斗胸----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
 ・IVHルートを依頼する。
 ・術後3-5日間は人工呼吸器管理下で内固定する.
  固定がよくても翌日は抜管しない。
  鎮静剤として成人では
 ・小児ではケタラール禁、ソセゴン1A+アタP(25)1A1/41/2静注投与する.
Grade
  I:非常に軽い陥凹;手術適応なし
  II:比較的陥凹強い;手術適応は±
  III:陥凹強く、心の左方への偏位あり;手術適応あり
  IV:陥凹強く、胸骨が脊椎に接する;手術適応あり.

----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

漏斗胸術前、自己血採血について----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
身長・体重を確認しておく。
輸血部に予約をしておくこと。
ソリタT1とフェジン2/1Aを使用します。
エスポー6000単位皮下注します。
インクレミンシロップを処方します。
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
漏斗胸術後内服について----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
必要に応じ鉄剤を投与します。
リザベンを投与します。
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
食道癌術前・術後管理 1997.8.
<術前>
1、大腸の検査も施行しておく。
0、術前に貯血を行う。
1、手術4日前にdouble lumen IVH チューブを挿入する。
23日前から絶食とする。
3、腸管のクリーニング
4、抗生剤等の内服を開始する。
5、術中の抗生剤を準備する。
6、術中のPGE1 を麻酔医に依頼しておく。
718Fr. の経鼻胃管に約10cm 間に穴を数個追加し、術中に使用ししてもらう。術終了時に鼻中隔に縫合固定する。
8、パーストリングの小、連発のクリップを井上本店、ジョンソンに依頼する。
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+<術後>
1、術後早期に(1、2日目)に抜管する。
2、左胸水貯留に注意する。貯留した場合は、US 下にアスピレーションキットにて排液する。
32日目にフィジオゾール3号を開始
3日目よりIVH 1
4日目よりIVH 2号
4、術当日、翌日はVolume, DIV をひかえて、血圧はカタボンハイ、(ドブタミン、)アルブミン, FFP にて維持する。TP 5以上に維持する。
5PGE1 を術中から術後2日目くらいまで使用する。0.010.02γ(血圧は低下する)
6、術後1日目にEpi. よりフェンタネスト、0.25%マーカインを使用する。できれば胸部、腹部の2本。
7、下痢があれば、MRSA 腸炎を疑う。便の細菌塗末、培養を行う。また抗生剤によるアレルギーも常に疑う。塗末の結果を見て、培養の結果が出る前に、バンコマイシンを経鼻胃管より投与する。
喀痰の細菌塗末、培養も行う。
8、胸腔ドレーンは、排液量が減少したところで、ハイムリッヒバルブに変える。
9、左横隔膜下ドレーンは、術後7日目ごろに抜去するが、抜去前にまずドレーンをカットし、次第に抜去していく。その際右側の気胸を起こすことがある。
10、術後、10日〜14日目に術後透視を行う。まずM tube からガストログラフィンを注入し、幽門形成部を造影する。M tube を抜去後に、誤燕の可能性を考え、まず水を飲ませてみて誤燕しないことを確認後にガストログラフィン、またはオムニパークにて造影する。
最近は、M tube を排ガス後に抜去したほうが、M tube を介してのマイクロな誤燕がなく、良いと考えている。
11、縫合不全がないことを術後透視にて確認後に、胸腔ドレーンを抜去する。
頚部吻合の場合、吻合部のドレーンは、術後の透視後に抜去する。
頚部の安静を保つようにする。
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+<食道癌術前、術中、術後order
術前のorder
術中の抗生剤を忘れずにorder しておく。
術中のPGE1 を麻酔医に依頼する。
術中病理の確認を術前日に行う。
術後のorder
IVH 1 :アクチットからフィジオゾール3号さらに高カロリー輸液へ。
末梢:ヴィーンF
ルート:
1、ハロスポアまたはペントシリンを1g ×2
2、ビソルボン4mg ×4
3、プリンペラン10mg ×3
4、パントール150 mg ×4
5、ソセゴン15mg, アタラックスP 25mg IM またはIV
6、硬膜外チューブからフェンタネスト(または0.25%マーカインを23ml/hr で)投与する。(シリンジポンプ又
15、術後2日目からテレミンソフトを一日2個(朝、夕)使用する。
16、離床をすすめる。2日目座位、3日目立位。
17、不整脈に注意する。ほとんど上室性不整脈である。
18subileus があれば、大健中湯(6包、)を投与する。
19Hb. 1013 とし高くしすぎない。TP 5以上を保つ。
20、術後高ビリルビン血症を1週間認めることがある。自然に軽快する。
糖尿病の患者等では、術後無石胆嚢炎の注意する。右季肋部に圧痛を認め、US にて胆嚢の腫脹を認める。経皮的胆嚢ドレナージを行う。
21、胸腔内ドレーン、腹腔内ドレーン、経鼻胃管の排液の性状を毎日チェックする。
22、術当日、123日目の体重をチェックする。水分過剰にならないようにする。
23、レスピレータ管理など仰臥位が続くときは、ペルサンチンを1612アンプル投与し、肺梗塞を予防する。
24、残胃があり、小腸、大腸を再建臓器として使用するときは、ガスターを投与する。
25、止血剤は出血の多いときのみ投与する。
26WBC の低下に注意し、抗生剤の中止、変更を行う。
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
食道癌術前・術後管理 1997.8. ----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
<術前>
1
、大腸の検査も施行しておく。
0
、術前に貯血を行う。
1
、手術4日前にdouble lumen IVH チューブを挿入する。
2
3日前から絶食とする。
3
、腸管のクリーニング
4
、抗生剤等の内服を開始する。
5
、術中の抗生剤を準備する。
6
、術中のPGE1 を麻酔医に依頼しておく。
7
18Fr. の経鼻胃管に約10cm 間に穴を数個追加し、術中に使用ししてもらう。術終了時に鼻中隔に縫合固定する。
8
、パーストリングの小、連発のクリップを井上本店、ジョンソンに依頼する。
<術後>
1
、術後早期に(1、2日目)に抜管する。
2
、左胸水貯留に注意する。貯留した場合は、US 下にアスピレーションキットにて排液する。
3
2日目にフィジオゾール3号を開始
3
日目よりIVH 1
4
日目よりIVH 2号
4
、術当日、翌日はVolume, DIV をひかえて、血圧はカタボンハイ、(ドブタミン、)アルブミン, FFP にて維持する。TP 5以上に維持する。
5
PGE1 を術中から術後2日目くらいまで使用する。0.010.02γ(血圧は低下する)
6
、術後1日目にEpi. よりフェンタネスト、0.25%マーカインを使用する。できれば胸部、腹部の2本。
7
、下痢があれば、MRSA 腸炎を疑う。便の細菌塗末、培養を行う。また抗生剤によるアレルギーも常に疑う。塗末の結果を見て、培養の結果が出る前に、バンコマイシンを経鼻胃管より投与する。
喀痰の細菌塗末、培養も行う。
8
、胸腔ドレーンは、排液量が減少したところで、ハイムリッヒバルブに変える。
9
、左横隔膜下ドレーンは、術後7日目ごろに抜去するが、抜去前にまずドレーンをカットし、次第に抜去していく。その際右側の気胸を起こすことがある。
10
、術後、10日〜14日目に術後透視を行う。まずM tube からガストログラフィンを注入し、幽門形成部を造影する。M tube を抜去後に、誤燕の可能性を考え、まず水を飲ませてみて誤燕しないことを確認後にガストログラフィン、またはオムニパークにて造影する。
最近は、M tube を排ガス後に抜去したほうが、M tube を介してのマイクロな誤燕がなく、良いと考えている。
11
、縫合不全がないことを術後透視にて確認後に、胸腔ドレーンを抜去する。
頚部吻合の場合、吻合部のドレーンは、術後の透視後に抜去する。
頚部の安静を保つようにする。
<食道癌術前、術中、術後order
術前のorder
術中の抗生剤を忘れずにorder しておく。
術中のPGE1 を麻酔医に依頼する。
術中病理の確認を術前日に行う。
術後のorder
IVH 1
:アクチットからフィジオゾール3号さらに高カロリー輸液へ。
末梢:ヴィーンF
ルート:
1
、ハロスポアまたはペントシリンを1g ×2
2
、ビソルボン4mg ×4
3
、プリンペラン10mg ×3
4
、パントール150 mg ×4
5
、ソセゴン15mg, アタラックスP 25mg IM またはIV
6
、硬膜外チューブからフェンタネスト(または0.25%マーカインを23ml/hr で)投与する。(シリンジポンプ又
15
、術後2日目からテレミンソフトを一日2個(朝、夕)使用する。
16
、離床をすすめる。2日目座位、3日目立位。
17
、不整脈に注意する。ほとんど上室性不整脈である。
18
subileus があれば、大健中湯(6包、)を投与する。
19
Hb. 1013 とし高くしすぎない。TP 5以上を保つ。
20
、術後高ビリルビン血症を1週間認めることがある。自然に軽快する。
糖尿病の患者等では、術後無石胆嚢炎の注意する。右季肋部に圧痛を認め、US にて胆嚢の腫脹を認める。経皮的胆嚢ドレナージを行う。
21
、胸腔内ドレーン、腹腔内ドレーン、経鼻胃管の排液の性状を毎日チェックする。
22
、術当日、123日目の体重をチェックする。水分過剰にならないようにする。
23
、レスピレータ管理など仰臥位が続くときは、ペルサンチンを1612アンプル投与し、肺梗塞を予防する。
24
、残胃があり、小腸、大腸を再建臓器として使用するときは、ガスターを投与する。
25
、止血剤は出血の多いときのみ投与する。
26
WBC の低下に注意し、抗生剤の中止、変更を行う。
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
<食道癌術前、術中、術後order----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
術前のorder
術中の抗生剤を忘れずにorder しておく。
術中のPGE1 を麻酔医に依頼する。
術中病理の確認を術前日に行う。
術後のorder
IVH 1
:アクチットからフィジオゾール3号さらに高カロリー輸液へ。
末梢:ヴイーンF
ルート:
1
、ハロスポアまたはペントシリンを1g ×2
2
、ビソルボン4mg ×4
3
、プリンペラン10mg ×3
4
、パントール150 mg ×4
5
、ソセゴン15mg, アタラックスP 25mg IM またはIV
6
、硬膜外チューブからフェンタネスト(または0.25%マーカインを23ml/hr で)投与する。(シリンジポンプ又はインフューザー)
7
PGE1 を術中使用分をそのまま使用する。
8
、ステロイドを3日を限度に使用する。
9
、その他
アドナ100mg, トランサミン1000mg
臥位が続く症例では、ペルサンチン612A /day
輸血、アルブミン:HB 目標 10TP 目標:5,0以上
カタボンハイ:ボリュームを入れすぎずに尿量、血圧を維持する。
検査:緊急検査、胸部X線検査(左の胸水に注意する)、腹部X線写真、血中尿酸測定、便,痰の細菌塗沫,培養
外用:テレミンソフト
内服:小児用バファリン 1T 1X
タフマックE、ベリチーム
ボルタレン、ビソルボン
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術中投与するフェノールは、特殊製剤であり、なくなったら薬剤部(内線3241)から特殊製剤依頼書をもらい以下のように記入する。医師氏名、印鑑、科長印も忘れずに。
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合併症対策----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
◆高カリウム血症(6mEq/L以上)の緊急処置----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
*
過換気やメイロン1mEq/kg を静注してアルカローシスにする.
*25%
ブドウ糖 4ml/kg + ヒューマリンR 0.2単位/kg 3060分かけて静注.
*
カリメート 3g を微温湯 10ml に溶かす割合で1 g/kg 注腸.ガラスシリンジは詰まるの
で用いない.
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◆成人の不穏,ICU症候群:----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
*
セレネース1/2A,アキネトン1/2Aをブドウ糖で溶解してゆっくり静注.30分後無効時残り1/2Aずつゆっくり静注.
*
経口薬としてはロヒプノール(2mg1T1X眠前,デパス(0.5mg3T3X,テトラミド(10mg,四環系抗うつ剤)1T1X眠前を投与.効きすぎに注意.
*
強力な鎮静にはケタラール10200mg/20ml),ドルミカム(10mg/2ml)を同時に持続静注.挿管人工呼吸器管理下に.
生食500 ml + ドルミカム 8 vial + ケタラール 50 mg515 ml/hr
ディプリバンの持続投与
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◆小児の鎮静:----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
*
エスクレ坐薬(250mg500mg)を3050mg/kg直腸内挿入.
*
トリクロリールシロップを 0.8ml/kg胃管から.
*
強力な鎮静にはケタラール10200mg/20ml),ドルミカム(10mg/2ml)を同時に持  続静注.挿管人工呼吸器管理下に.
*
ケタラール:0.5 mg/kg/hr
*
ドルミカム:0.1 mg/kg/hr
*
新生児にはミオブロック0.08mg/kg静注.人工呼吸器管理下に.
----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
◆肺高血圧クリーゼ(pulmonary vasospasm----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
*
低酸素血症の改善.100%O2投与(重症時).過換気.但し気道内圧の上げすぎは攣縮を助長.
*
鎮静が重要.
*
肺血管拡張剤の投与
*PGE
1 0.010.2μg/kg/min持続静注.
*リプル 5ng/kg/min持続静注.
*リプルの方が持続性なのでPGE1より少量で済むが,肺血管への選択性を考慮するとPGE1の方が好ましい.
*ミリスロール(5mg/10ml 0.55μg/kg/min持続静注.
*イミダリン(トラゾリン) 0.52mg/kg one shot12mg/kg/hr 持続静注.
効果なければ10mg/kg/hrまで増量可
*NO(一酸化窒素) 将来的には考慮したい.
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◆痙攣発作:ふるえ,不随意運動との鑑別をする.----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
*セルシンを成人10mg,小児0.30.5mg/kg510分間で静注.
*イソゾール(0.5g/A)を成人50200mg徐々に静注.呼吸抑制に注意.
*発作が重積する重症例には人工呼吸下にイソゾール24mg/kg/hr持続静注.
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◆喘息発作:----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
*ネオフィリン 0.8mg/kg/hr 持続静注
*ステロイドパルス(ソルメドロール500mg3日間)
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MRSA感染:----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
*ホスミシン1g(フルマリン1g),バンコマイシン0.5g6時間おきに静注.バンコマイシンはホスミシン(フルマリン)の1時間後に1時間以上かけて投与.ハベカシンとの併用は避ける.(バンコマイシンの副作用としてred man syndromeがある:全身の発赤紅潮)
*ハベカシン(100mg/2ml100mg12時間おきに30分〜1時間かけて静注.腎障害のある場 合はクレアチニンクリアランスに応じて投与量,間隔を調節.14日以上用いてはいけない
*気管支炎肺炎の場合はバンコマイシン内服用0.5gを生食100mlに溶かし、内5mlを超音波ネブラ イザーで14回吸入する
*腸炎の場合はバンコマイシン1g12回内服する
*クラビット(100mg/T36T3X.効果はいまいち.
*重症例は培養で菌陰性となってもさらに12ヶ月抗生剤を継続.
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◆縦隔炎:胸骨上窩からカテを入れ洗浄を行う.----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
生食1000 ml + イソジン10 ml + ビクシリン2 g(または感受性のある抗生剤)200 ml / hr12回.
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退院時オーダー:原則的に執刀医・ムンテラ施行医が中心になって行う

・患者への説明:退院日,時刻を患者と相談の上決める.時刻は原則として午前10時.患者が信頼できないときは家族に直接連絡する.
・転院先への連絡:転院の場合は患者に転院先の希望を聞き,当該病院に連絡を取る.転院先は紹介元であることを原則とするが,管理上問題があればこちらで決める.
・退院入力:コンピュータに退院予定を入力する.
・再来予約:原則として退院2週間以内の水曜日に第二外科再来とする.コンピュータに入力し,紙の再診カードを患者に渡す.
・退院時処方:退院前日の2時までに再来日までの退院時処方を入力する.
・返書,紹介状の記載:紹介元への返書と紹介先への紹介状を当日朝までに記載し,
 看護婦に渡すかオーダー簿に挟んでおく.転院の場合は必ず退院時サマリーのコピー
 を同封する.紹介状には今後の治療方針や第二外科の再来の予定などを忘れず記載する.患者に読まれては都合が悪い場合はこちらで送る.
・借用物の返却:レントゲンなどを借用している場合は患者に持って行ってもらう.
・カルテの整理:カルテは決められた順序に並べ,記入漏れがないことを確認し,サマリーを添えて,病棟の棚(裏側)に置く.

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外来での管理

漏斗胸術後の患者さんへ


1.退院後1ヶ月まで:登校はかまいませんが、自転車はダメです。
  日常生活・学校での生活は体の捻りなどには特に気を付けて徐々
  生活に慣らすようにして下さい。もちろん体育も見学のみです。
2.退院後3ヶ月まで:自転車は開始してかまいません。但し立ちこぎ
  など急に激しい運動はやめて下さい。体育も見学までです。
3.退院後6ヶ月まで:体育は参加して構いませんが。鉄棒、武道、
  マラソン、競泳、サッカー、バレーなど激しい運動、胸に負担の
  かかる運動は禁止です。
4.退院後12ヶ月まで:体育は参加して構いませんし、体操
  ランニング、水泳などはかまいませんが鉄棒、武道など激しい運動、
  胸に負担のかかる運動は禁止です。徐々に運動量を増やしていって
  下さい。
5.退院後12ヶ月以降:鉄棒、マラソン、競泳、サッカー、バレーなど
  激しい運も開始して構いませんが、自分の体のコンディションと
  相談し徐々に運動量を増やしていって下さい。また何か症状が
  でるような場合は無理せずに休み、ひどくなるような場合は
  連絡して下さい。

上記のそれぞれの期日はだいたい再診の期日に合うようになっています。再診はおおよそ退院後1ヶ月、3ヶ月(冬休み)、6ヶ月後(春休み)、12ヶ月後(夏休み)になるようにしています。再診時に不明な点は質問して下さい。 
いずれにしろ自分の体調と相談し、無理せず徐々に運動量・胸の負担を増加させるように気を付けて下さい。
不明な点があれば第二外科の主治医グループに電話して下さい。(TEL:0985-85-1510, 85-1769;第二外科病棟)
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漏斗胸術後管理の指導についてのお願い



  氏  名: 

  生年月日: 


 上記の者は、      に当科にて手術施行、      に退院となりました。
 つきましては下記の如く術後の指導お願いします。

 術後1ヶ月(        )までは休学、自宅療養が必要です。
 退院後1ヶ月まで:体の捻りは禁止、体育も見学、自転車も禁止。
 退院後3ヶ月まで:体育は見学、自転車は可。
 退院後6ヶ月まで:体育可であるが、鉄棒、武道、水泳、サッカー、
          バレーボールなどの激しい運動は禁止。
 退院後12ヶ月まで:水泳、体操、ランニングなどの運動は可だが、
          鉄棒、武道などの胸を打ったりするような激しい
          スポーツは禁止。
 退院後12ヶ月以降:完全に自由。

 不明な点などありましたら宮医大第二外科、主治医グループ(TEL
 0985-85-1510;第二外科病棟)までご連絡下さい。


             宮崎医科大学附属病院第二外科
             主治医:松崎グループ;      
               平成  年  月  日

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漏斗胸術後管理


0POD1POD :人工呼吸器管理、SIMVPEEP4cm程度。鎮静はソセゴン
       15mg+アタラックスP50mg3ml)を0.51.5ml静注。
2POD〜   :人工呼吸器のウィーニング、できれば抜管。

3POD〜  :徐々にギャッジアップ。まずは30度まで。自動運動禁。
       特に上肢には力を入れさせない。他動的であれば体位
       変換も可。
       排液2.5ml/kg以下なら縦隔ドレーンも抜去。
4POD〜   :ギャッジアップ90度まで。

7POD〜   :ベッドサイド起立可。介助のもとに行う。
8POD〜   :歩行開始。先ずはベッドサイド周辺のみ。介助のもと。
9POD〜  :トイレ歩行可。介助のもと。
10POD〜  :棟内歩行可。介助のもと。
14POD〜  :エレベーターを使用した院内自由歩行可。階段だめ。
       徐々に上肢に力を入れる運動も可。
21POD〜  :階段歩行も可。このころ退院。
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薬剤使用法
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■肺結核結核が確定したら1)イスコチン0.4g2×2)エブトール(125)8T2×3)リファジン(150)3C1×の内服を定期で開始し、ストレプトマイシン1g+1%キシロカイン2ml1週間筋注する.感染が疑われる場合はイスコチン0.4g2×の予防的投与を最低1カ月間使用する.
患者Aさんの場合はイスコチン0.4g2×+エブトール(125)8C2×1カ月間.
患者Bの場合は術後5日間硫酸ストレプトマイシン1g筋注、1)イスコチン0.4g2×2)エブトール(125)8T2×3)リファジン(150)3C1×の内服を最低3カ月間.
ストマイのかわりにカナマイでも良い.投与前に聴力検査を行うのが好ましい。尿が赤色変化することを説明しておく.
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プロスタンディンの使用法 500μg500Bw0.0160(ml)の生食で溶解すると0.01γmlとなる.50kgの場合は約15mlに溶かすと1ml0.01γになる.
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降圧剤ペルジピンを原液で1ml/hrで開始血圧をみながら4ml/hrまで増加(最高6ml/hr).効果なければミリスロール原液を3ml/hrで開始し併用する.

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ペルサンチン抗凝固療法として肺梗塞予防、あるいは有冠動脈疾患患者の術後に使用する.体重50kg前後の成人でペルサンチン原液を0.5ml/hrで開始し、ドレーンの出血状況などをみながら、最大1.0ml/hrまで増量する.その後は小児用バファリン1T1x12~24時間、オーバーラップさせペルサンチンを中止する.
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有冠動脈疾患患者の術後管理ミリスロールを原液で術中より3ml/hrで開始血圧をみながら適宜増加する.3ml/hrで血圧低下みられれば輸液、あるいはDOAで血圧90mmHg以上に維持するようにする.食事開始と共にニトロール、フランドールなどの内服やニトロダームTTSなどのテープ剤を約半日オーバーラップさせミリスロールを漸減中止する.
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エレースうがい薬の入力
 1,キシロカイン4% 20ml 0.6
   医師の指示通り
 2,アズノール(2) 6T 1回分
   11回 医師の指示通り
 3,ハチミツ 12
   1日 5-6
 4,セイセイスイ 600ml
   医師の指示通り
 5,エレース 6.0
   医師の指示通り
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慢性膿胸
1病名
 膿胸
 感染症のための肺手術後には多い
 胸腔に感染が起こり膿汁が貯留する状態
 発熱、炎症所見を認める

2手術の適応
 内科的治療(抗生剤、胸腔ドレナージなど)
 発熱、炎症所見の持続
 内科的治療の限界
 炎症の持続は体力の消耗、炎症の拡大の危険性がある
 手術による治療の決断の時期
 このままでは体力の消耗、全身状態の悪化が進み手術も不可能になる

3手術の方法、手術の有効性
 簡単な解剖学(胸壁、胸腔、肺、気管支、気管など)
 全身麻酔
 片肺換気
 開胸
 肋骨切除、開窓
 膿胸スペースを解放することで強力なドレナージ(液体などを体外へ出すこと)となる
 膿汁が体外へ排泄されることで炎症所見が改善されることを期待する
 術後開窓した部分より消毒を行うことで感染が消失(病原体の消失)することを期待する
 上記のことは急速には起こらない、しばらく消毒を続けなければならない
 一般的に数カ月を要する
 本手術は根治的な手術ではない、前述のとおり炎症、感染をなくすことを第一の目標としている
 手術創(開窓した部分)は残る
 速やかに炎症及び感染が改善し創が上皮化し乾燥することはある
 しかしほとんどの場合は創は乾燥せず消毒を要する
 炎症及び感染が改善し体力が増強した時期に再手術で創を閉鎖する
 再手術の時期は今回の手術の術後、最短でも3ヶ月は経過しなくてはならないと思われる

4手術、麻酔の危険性、合併症
肺及び胸壁の手術を受ける方すべてに起こり得る事項
 喘息発作(既往がなくても)
 片肺換気の不可能手術の中止
 薬剤アレルギー
 悪性過高熱死亡率高い、手術の中止、緊急の処置
 脳卒中、心筋梗塞、狭心症
 不整脈
 術中の出血、空気漏れ肺、気管支断端、血管断端から
  輸血、輸血後肝炎の可能性
  輸血による反応(GVH
 術後の出血、空気漏れ(大量の)術中起こっていなくても術後起こることがある
  再手術の可能性
 肺梗塞肺の操作で肺の血管がつまりやすくなる
  起こると致命的、死亡率高い
 肺炎肺の操作、気管支への挿管で喀痰が多い、疼痛などで咳嗽による排出が困難
  致命的になることもある
 気管切開の可能性
 気管損傷、ICU 症候群

本手術に起こりうる事項
 胸腔のみではなく肺実質にも炎症及び感染が波及しているかもしれない
  その場合でも全身状態(炎症、感染が存在すること、体力が低下していること)を考慮して肺には操作を加    えない(肺切除などをしない)予定
  ドレナージで肺実質の炎症の改善を期待する
 炎症、感染の持続
  肺実質の損傷が強く肺胞瘻、気管支瘻(肺実質、気管支からの空気漏れ)がある場合は起こりやすい
 敗血症
  手術により体力、抵抗力が低下し一気に炎症、感染が全身に広がる
  致命的になることもある
 骨髄炎
 創感染
 

5患者Bさんの基礎疾患、現在の状態
 体力の消耗、低栄養状態、貧血
 低肺機能
 軽度の不整脈(治療の必要はないが術中、術後悪化することがあるかもしれない)

以上のような危険性、合併症が考えられるが手術、麻酔では予想外のことが起こることもある。術前の全身検索、画像診断では以上のような危険性、合併症が起こりうる可能性は非常に低いと判断している。しかし絶対起こらないとは限らない。
手術は有効な治療法であるが前述の危険性、合併症が起こりうることを納得して手術に同意していただきたい。

6術後経過
 ICU
 呼吸器装着の可能性
 
7手術の延期
 炎症所見の増悪、全身状態の悪化
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気管支鏡検査同意書


 気管支鏡検査は、気管、気管支の観察および生検などの診断と気道内の異常に対する治療を行うための方法です。

 実際には、口腔内から声帯を越えて気道内に気管支鏡を挿入し、操作をします。

 合併症
 1,麻酔:キシロカインなどによるアレルギー(ショックに至る場合もある)
 2,前投薬:緑内障や心臓疾患、前立腺肥大などの病状の悪化
 3,気管支鏡挿入時:喉頭痙攣(窒息の危険性)
 4,気管支鏡操作時:神経反射による不整脈、低酸素血症
 5,気管支鏡下生検:気道内出血、気胸
 6,検査後:誤嚥、発熱、後出血、気胸
 7,その他

 以上のような危険性があり、死亡に至る場合も稀ではありますが報告されています。抗凝固剤等の特殊な服薬がある場合は事前にお知らせ下さい。
 気管支鏡下生検後は、危険性が高まりますので、できれば入院での検査あるいはすぐに連絡の取れる状態が勧められます。
 その他、検査中、検査後に予想困難な事が起こることがありますが、状況に応じた最善の予防、治療を行います。
           平成  年  月  日
            診療科名:第二外科  医師名: 
   
            診療科名:第二外科  医師名: 

 私は、    医師から、前述の手術、麻酔、薬剤の説明をうけ同意しました。


 平成  年  月  日

 患者氏名                  
 住所                  電話   (  )   
 親族または代理者
 氏名                   
 住所                 電話   (  )    
                   宮崎医科大学医学部付属病院 病院長殿