----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-3 group manual (Version 3.12-1997.8.7)

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本マニュアルの使用法
・本マニュアルは主として研修医のオリエンテーションの資料として作られたものである.よって,絶対的なものではなく,個々の症例に見合った対応を心掛けること.

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■各種検査手技(GF,CF,ERCP,UGI,Ba enema,PTCD)手順

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内視鏡

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■胃カメラ(GF)

                                                                前処置

                                                                             前日21時以後絶食

                                                                             ブスコパン1A i.m.  キシロカインスプレ−(もしくはキシロカインビスカス)で充分麻酔,ガスコン 20ml PO

                                                                             グルカゴン1A i.m. (心疾患等の場合)

                                                                検査後2時間は絶飲食

                                                                染色

0.1%メチレンブルー(コントラスト)

0.3%  メチレンブルー腸上皮化生が染まる.第二外科研究室にて作成

3ー5分後に生食水で洗浄

0.03%  インジゴカルミンコントラストをつける。薬剤部規格が20mg/5ml(0.4%)なので約10倍に薄める。(原液でも可, コントラストが足りない時は0.1%4倍まで可)

                                                                             0.3%  コンゴーレッド酸分泌に対して(胃底腺領域の染色 )     第二外科研究室にて作成

                                                                                                   5%重曹溶液と混合

or2%トルイジンブルー(食道癌の染色)3%ルゴール(正常重層扁平上皮を染める)

ルゴールはグリセリン無しのもを使用する(放射線科のものを使わせてもらう)。ルゴール注入後は水にて洗浄を十分に行い、その後チオ硫酸ナトリウム(2mg/20ml)を2倍希釈にし散布中和する。

エタノール注入                                                                             99.5%エタノール潰瘍出血の治療、粘膜下腫瘍の潰瘍作成、胃癌の治療。特殊製剤として薬剤部に作ってもらう。      

(高張ナトリウム:10%NaClーエピネフリン;50%TZ+ボスミン0.5mgでも可)

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■大腸ファイバ−スコ−プ(CF)

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前処置その1

                                                                             2日前; 昼より低残さ食

                                                                             1日前; 昼より注腸食もしくは朝よりボンコロン食。15時マグコロ−ル250ml, 21時 プルセニド 2T

                                                                             当日; グリセリンかん腸 120mlもしくは微温湯1Lにて洗腸

                                                                                    前処置その2

                                                                             当日の朝までは全くfree(但しポリペクの際は前日20時にラキソベロン1Aをコップ一杯に混ぜて飲ませることもある)

                                                                             ニフレック1包(水に溶かして2lに。水だし茶を1パックを5分間つける)

                                                                             検査はポリエチレングリコール液を飲ませてからできれば数時間後に行うのがよい。

                                                                                    前処置その3

                                                                             1日前;マグコロール250ml

                                                                             当日:ニフレック2L

                                                                検査後; free

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ERCP

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あらかじめUGIをしておく事

                                                                                    前処置

                                                                             前日21時以後絶食

                                                                             ガスコンP.O.

                                                                             適宜前投薬。硫アト、アタP1A i.m.  キシロカインスプレ−で充分麻酔

                                                                                                     検査時

                                                                                          ルートを取っておく。必要に応じてブスコパン、セルシンをiv.

                                                                                          膵管に造影剤を多く入れたときは膵炎予防のためにFOYを点滴に混入する。

                                                                                                                      造影剤

                                                                                                       60% ウログラフィン 10mlをERCでは20%に、ERPでは30%を用いる。

                                                                                                       ネオマイゾンG 1000mg を適宜投与する。

                                                                                                     検査後

                                                                                          Rp) フォイパン 6T 3*/3T,  ケフラ−ル 3cap 3*/3T(投与しなくても可)

                                                                                                                      2時間は絶飲食, 安静

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■透視

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UGI(MDL)

                                                                         前日21時以後絶食

                                                                                    前処置

                                                                             検査開始5分前ブスコパン1A i.m.

                                                   検査後;  プルセニド 2T, 水分を多量にとらせる

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Ba enema

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前処置

                                                                                                     2日前; 昼より低残さ食

                                                                                                     1日前; 昼より注腸食もしくは朝よりボンコロン食。15時マグコロ−ル250ml, 21時 プルセニド 2T

                                                                                                     当日; グリセリンかん腸 120mlもしくは微温湯1Lにて洗腸

                                                                                    バリウムにガスコン10mlを加える。

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PTCD

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術前2日間; ケイツ−40mg +生食100ml 連日div.(shockに注意)

朝絶食, 静脈路確保検査に必要なもの

                                                                                    エコ−プロ−ベ                                                        G ボトル                                                                         19G エラスタ(特注)                                                   ガイドワイヤ−(J 型, 直型)                                 ダイレ−タ−(7-9Fr.)                                                   留置チュ−ブ(ピッグテイル,直等)

造影剤; 60%ウログラフィン20mlを生食20mlで30%に薄める

検査後                                                                翌朝まで絶飲食、ベッド上安静                               胆汁の流出量、出血の有無に注意                                            当日と翌朝に緊検を取る。                                  以後3~4日毎に腹単でチュ−ブ位置確認

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PEIT or PAIT

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術前2日間; ケイツ−40mg +生食100ml 連日div.(shockに注意)朝絶食, 静脈路確保                                       検査に必要なもの                                          エコ−プロ−ベ                                                        21G エラスタ(特注)                                                   99.5%エタノール(注入量は(haloを含んだ直径+0.5cm)の3乗)

or 酢酸(エタノールの1/3量)

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■術前検査

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入院時一般検査                                                        胸写、腹写、心電図、                                                   血液I、血液 II(火、木)、生化学 I、血清学、血液型、

検尿、尿生化学                                                           肺機能(場合によっては血液ガス)

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Thyroid

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頚部 Xerography(2方向)                              頚部Echo                                                              頚部CT、MRI                                                         甲状腺機能( T3, T4, Free T4, TSH  最も反映するのはfreeT3 ) Scintigraphy; Tl, Tc, MIBI                                  Tumor marker; CEA,  サイログロブリン

Fine needle biopsy(23G針を使用)                             Hyperthyroidismでは基礎代謝を測定

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Stomach

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AFP, CEA, CA 19-9, フェリチン, エラスタ−ゼ

便潜血

                                                                                    UGI(MDL), 胃カメラ, 腹部エコ−, 腹部CT

M,A領域の癌ならERCP                                                                            小腸ガスがあり、下部消化管の閉塞が疑われれば、Ba  enema 

骨シンチ(進行癌)                                          場合によっては血管造影, 大腸透視

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Liver

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AFP, CEA, CA 19-9,DuPAN-2,PIVKA II,SPan-1

75gOGTT                                                                         ICG,ICG Rmax, L-CAT,フィッシャー比( アミノ酸分析41種類 )

動脈血中ケトン体比(AKBR)                              腹部 エコ−, 腹部CT,腹部MRI                               骨シンチ                                                                         血管造影                                                                           凝固系のチェック( PT,APTT,HPT,etc )

肝予備能の評価をしておくこと。----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----

Pancreas

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低緊張性十二指腸造影                                                   CEA,CA 19-9,SPan-1,DuPAN-2,エラスタ-ゼ1

Scintigraphy,  その他 liver に準ずる。

Gall bladder                                                              AFP, CEA, CA 19-9,SPan-1,DuPAN-2

ERCP                                                                 DIC( ERCPで胆嚢が写れば不要)                                               前日 ガスコン 6tまたは12t 3x

ビロプチンを午後9時より5分おきに計6個服用

腹部エコ−, 腹部CT

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Colon

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AFP, CEA, CA 19-9,  便潜血                                                                           腹部エコ−, 腹部CT                                                                                    digital examination                                                                                    大腸透視(Ba-enema)                                                   大腸ファイバ−                                                        横行結腸癌で、胃ヘの浸潤が疑われれば、胃カメラ

尿管ヘの侵潤が疑われればDIP                                        S状結腸よりanal side で、ASO,TAO等の動脈の閉塞性病変があればIMA,Aortography    ----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----

Anus

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digital examination                                                   直腸鏡

術前準備

研究、教育上貴重な症例はビデオ撮影の準備をする。

輸血の準備                                             新鮮血、血小板は予約が必要。

高齢者は開腹術もIDSEP(Increased Dead Space and Expiratory Pressure)を渡して、呼吸機能の改善を図る。

術前の家族ヘの説明は執刀医が患者と相談の上日を決めて行う。

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Thyroid

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予定皮膚切開線を前日にマ−クしておくこと。

一応全例術中迅速病理を申し込んでおく。

Hyperthyroidism症例はヨードの投与

内服用無機ヨード:各施設で含有量が異なる

1滴ではIが4mg(ただし1ml=20滴)

1~2日目 1滴ずつ3回  計12mg/日のヨード

3~4   2        24

5~6   3        36

7~8   4        48

9日目以降は5滴      60   

期間は7~12日間

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■消化管の手術

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前日15時に全例マグコロール250ml

Stomach

プロトコールに入る症例は後述するマニュアルに沿って準備する。

IVH; 胃全摘の場合IVHカテを病棟で入れておく。

大腸清浄化; 大腸合併切除の可能性のある場合必要。よく忘れるので注意。

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Liver

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Double  lumen  IVH tube 挿入                                                                   胃粘膜保護剤(特に潰瘍の既往歴、 TAE後、TIPE後)      

マーズレンS2.0g 、ウルグート4T、ガスター2T/day

ソルダクトン投与(3日間)

ICG15  10%-100mg/day

           20%-200mg/day

           30%-300mg/day

           40%-400mg/day

止血剤投与; ケ−ツ−50mg +生食100ml div., 4~5日間

ラクツロース         60ml      3X          3日間

カナマイ                  3cap       3X          3日間

輸血部に連絡し当日新鮮血、血小板の準備をする。

マイクロウエーブ(日本光電)、レーザー、キューサ、術中エコーを用意しておく。                                             術中染色(インジゴカルミン5A)を用意しておく。                                            

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Colon

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IVH; 5~7 日前から

大腸清浄化(例)                                                                               手術3日前;  フラジ−ル 2T 2*

                  プルセニド 2T 1*(21時 投与)

手術2日前;  フラジ−ル 2T 2*

                  プルセニド 2T 1*(21時 投与)

                  マグコロ−ル1本(15時 投与)                                     手術1日前;  カナマイ12cap  3*

                  フラジ−ル 2T 2*

                  プルセニド 2T 1*(21時 投与)

                  マグコロ−ル1本(15時 投与)    

当日         ;  グリセリンかん腸 120ml

但し胃切除例はカナマイを抜く(MRSA防止のため)

術中に術場にてダラシンP600mgを投与するので用意しておく.

低位前方切除では、EEA31,TA55(Roticulator),縦隔鏡(照明として)を準備しておく。

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■胆道系

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術中胆道造影を申し込んでおく。必要なら術中胆道ファイバー、術中エコーも用意しておく。

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ラパ胆(腹腔鏡下胆嚢切除術)

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                                                                                    手術開始から30分でビリスコピン50DICを点滴静注し30分〜1時間後に単純撮影を撮る。次に胆管にチュービングを行い20〜30%ウログラフィン15〜20mlにて造影する。ビリスコピン50DICは病棟から持参。----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----

■腹腔鏡

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機材の確認(ディスポ製品は棄てずに、術直後洗浄し、外来から滅菌に出しておく)                                                                   硬膜外麻酔は用いない。腸管が蠕動し操作がしにくいため。

胆道鏡                                               

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Anus

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手術2日前; プルセニド2T(21時)

手術1日前; プルセニド2T(21時)

                           マグコロ−ル1本(15時)

                           グリセリンかん腸120ml(20時)

当日;               グリセリンかん腸120ml(20時)

 

手術                若い女性は全例皮膚の閉鎖は形成外科の手技で行う。

                        

使用する糸                                                  Gastro-duodenostomy(内列);3-0 Vicryl  continuous (外列);3-0 Silk  interrupted

 

EEA使用時のタバコ縫合;2-0 Prolene

                                      Choledochostomy  (T-tube)  ;3-0 Vicryl  continuous

                                      Peritomeum;3-0 Vicryl  continuous

Rectus fascia; #6

silk interrupted or 1-0 polyester continuous

Skin ;3-0 or 4-0 nylon

Skin-plastic  (真皮)5-0 White nylon   (皮膚)5-0 Blue nylon

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■甲状腺機能亢進症

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残置甲状腺量は両側あわせて原則として4gとする。

下甲状腺動脈はなるべく温存する。

残置甲状腺量の推定には、切除甲状腺を同じ大きさに切って比較する。

下腹部の手術では開創器としてサルキンバルボウを用いる。

----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----                ■手術適応                      

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■胃癌

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EMR

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隆起型は最大径20mm以下かつ分化型癌(pap, tub1 or tub2)で推定深達度m陥凹型は最大径10mm以下でUl(-)かつ分化型癌(pap, tub1 or tub2)で推定深達度m

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腹腔鏡下手術

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EMR適応症例で手技が困難なもの

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C領域、早期胃癌、リンパ節転移陰性例

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胃全摘後の再建法

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空腸間置術:curAかつ65歳以下

Roux-en-Y:curCもしくは65歳以上

double truct:その他

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■大腸癌

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EMR

隆起型で最大径20mm以下かつm癌

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■腹腔鏡下手術

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EMR適応症例で手技が困難なもの

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自律神経温存術式

                                                                                    Ra以上の症例全て(但し#216転移陽性の場合は除く)

Rb以下の症例では                                                                                            mpまでの症例

                                                                                               SS(A2)以下かつ側方リンパ節転移陰性症例:部分的又は片側温存

                

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術後輸液

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原則;  ope当日は細胞外液を中心に与える。その後は維持液を中心に投与。 

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Stomach

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subtotal の場合、輸液は4~5日。

totalの場合、長期経口摂取不能となるので、ope前にIVHカテを入れておき、術後4~5日目から高カロリ−輸液を開始する。IVHを開始したら高血糖に注意。必要があればインシュリンで血糖を調整する。

                                                  

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Colon

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total

gastrectomy に準ずる。

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Gall bladder

----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---- 輸液は通常4~5日で終わる。                                         ----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----

Thyroid,Anus,Herniation

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輸液は2~3日で終わる。                                

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食事の開始時期

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Thyroid, Gall bladder, Anus, Herniation                                                                   翌日、排ガスを確認し、水分より始める。

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Stomach                                                                   subtotal                                                                                    術後4~5日目に胃チュ−ブからガストログラフィンで造影し、リ−ク等異常が無ければ水分より開始。経口流動食より1日上がり。全粥まで。

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total

----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----         術後7~8日目に造影。異常がなければ水分より開始。経口流動食より2日上がり。状況を見て5~7分粥で一旦止める。

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Colon

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1~2週目で水分をとらせ、異常なければ食事開始。食事内容の上げ方はゆっくりと(1〜2日上がり)。

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■ドレ−ンの抜去時期

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Thyroid                                                                   出来るだけ早期に。術後1~3日に止血を確認してから。

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Stomach, Colon

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食事を開始し、リ−クなど合併症の無いことを確認した後抜去。

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Liver

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Gall bladder

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T-tube 留置の場合は、14日位後に胆道造影し、Passage, stone 等を確認した後。T-tube の無い場合、3~4日後、排液量の減少と出血無きを確認して。但し内視鏡的胆摘術後は1PODに出血,胆汁瘻がないことを確認後.

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T-チューブの抜去

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術後14日目に肝機能検査、T-チューブ造影を行い異常がなければクランプする。3日間待って臨床症状、肝機能に異常なければ抜去する。

 

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PDにおけるスイ管チューブの抜去

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術後約1ヵ月後にスイ管造影を行い(行わないこともある)リークがなければ抜去する。

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■薬剤投与

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■抗生剤

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Thyroid, Gall bladder, Stomach, Anus, Herniation などは、原則として一剤投与とし、3~4日間経静脈投与。以後経口投与に切り替える。投薬は必要最低限とすること。

Colonなど感染の予想されるopeは2剤投与とし、経静脈投与期間は7日間を目安とする。ColonはダラシンP600mgX2(DIV) を3日間使用

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■止血剤----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----

アドナ100mg, トランサミン1000mgを術後2日間を目安として投与(6 hr毎)。

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■腸管ぜん動薬

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アリナミンF 1A, プリンペラン1A, パント−ルなど側管注で。

ope後第1日目から使用する。1日3~4回。3~4日して排便のない時は、テレミンソフトなどの座薬を使ってみる。

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colonのope後は、上記薬剤投与は術後3日目位から使ったほうがよい。余り早くから使用するのは危険。

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術後1週間位で腸管の動きの悪い場合、プロスタルモンF(1000ug)を生食100mlに溶解し、1~2hrでDIV。副作用としてAsthma に注意。

                                                  

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Pain 対策

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ope後の痛みには、通常ソセゴン(ペンタジン) 15~30mg, アタラックスP 25mg を併用する。(i.m.)

                                                                   麻酔中使用したepidural tube を活用することもある。この場合1%カルボカインにして5~8ml を使うこと多いが、投与後の血圧低下には十分注意すること。レペタン1A+生食5mlでも良い。

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■抗蛋白分解酵素薬

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術中pancreas にdamageを与えたと思われるときは、FOY, フサンなどを用いる。胃切除後も使用可。(4~5日)

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忘れてはいけない検査

Thyroid

T3, T4, TSH, PTH, Ca

 

Stomach                                                                   術後透視;  ガストログラフィンを用いる。

subtotal, 3~4日 目

total, 7 日目。術直後は発泡剤禁忌。

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Colon

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Ba enema は、術後2ケ月以後に行なう。

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注意すべき臨床症状

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Thyroid

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テタニ−                                                                   機能低下症状

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ドレ−ン

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ドレ−ン排液; 量の急激な減少はドレ−ンのつまりを考える。色、臭気をチェックする。

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排便

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術後2~3日排便のないときはテレミンソフトなど使用。----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----

■ビリルビン吸着療法

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準備するもの

Double lumen catheter     x 1

生食 500ml                   x 5

生食 100ml                   x 2

5%TZ100ml                  x 1

フサン 50mg                 x 3                                              ノボヘパリン               x 5

小児用微量点滴セット  x 1

クランプ鉗子               x 5

輸液ポンプ                  x 1

包交車                         x 1

ゴミ袋                         x 3

使用済みボトル入れ     x 1

使用済み注射針入れ     x 1

 

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■イレウス                            ----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----

イレウスチュ−ブ挿入

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透視下で。場合によってはガストログラフィンを使用しながらステノ−ゼのある先端部を観察する。

                                                                                     先端のバル−ンには、水を15~20ml 入れ、チュ−ブは十分余裕をもって固定し、チュ−ブが先に進むよう配慮する。毎日チュ−ブを押し込む(適宜, 10~20cm)ことを忘れるな。

                                                                                    先端位置、腸ガスの状態観察のため、毎日腹部レントゲン撮影のこと。

                                                                                    strangulation がなければ気長に経過観察すればよいが、腹膜刺激症状、ペンタジンでも納まらない痛みなどがあればopeを考える。

                                                                                    チュ−ブからの排液量の減少と、腸ガスの正常化、排ガス、排便等が見られたら、再度ガストログラフィンをチュ−ブより注入し、通過状態を確認する。

 

輸液

十分に細胞外液を投与する。大人(60kg)で3000~4000ml。抗生剤も投与する。                                                                   腸ぜん動を促進するため、アリナミン F 1A,  プリンペラン1A, パント−ル 1A, を4~6回/日投与する。                                                        5~7 日を越える場合は IVH を考慮する。

食事開始

                                                                   食事は通過状態良好なことを確認の上、流動食から1~2日上がりで慎重に。下剤、プリンペラン(6T 3*)などの経口薬を併用する。