人工呼吸器について

(1)肺の役割混合静脈血を酸素化するとともに炭酸ガスを除去して末梢の代謝の要求に十分安定した動脈血の酸素、炭酸ガスの組成を維持すること
このためには
1)正常な換気
2)肺における正常な換気/血流の分布と接触面積(拡散)
3)正常な循環
が保たれることが必要であり、PaO2の低下とPaCO2の上昇が間題となる。
1)3)がアンバランス・・・換気血流不均衡

(2)呼吸不全の定義
1)PaO2く50mmHg↓(空気呼吸時)・・・酸素化不全(障書)
2)PaCO2 >50mmHg↑(吸入酸素に関係なく)・・・換気不全(障害)
これを改善しようとする一つの手段が人工呼吸である。

(3)人工呼岐器の原理と作動方式
人工呼吸とは、息者の肺の換気を器械的に補助または完全に息者に変わって代行する方法であるc大きく分けて次の2つに分けられる。
1)従圧式
吸気圧が一定に達すると自動的に吸気相に変わるもの。換気量、呼吸回数は設定できない。
2)従量式
一定員のガスを送り込むと自動的に吸気相に変わるもの。こちらが、主流。

(4)各種呼吸様式(モード)とその特徴
<器械による呼吸のみの場合一調節呼吸>
CPPB(Continuous Positive Pressure Ventilation 持続陽圧換気)
CCMV(Conthuous Mandatory Ventilation 持続的強制換気)
息者の自発呼吸が全くないかあるいはごく弱い場合、または、強制的に呼吸を抑制して呼吸のすべてを呼吸器に任せる時に用いられるモード。呼吸器のみによる呼吸であるので、患者の換気量は呼吸器で設定した一回換気量と呼吸回数で決定される。息者の自発呼吸は器械に無視ざれるから、自発呼吸があるとファイティングを起こすし、また、自発呼吸があっても吸うことができないので息者は苦しがる。よって、自発呼吸のない場合が最も適応となる。
く自発呼吸十器械による呼吸の場合>
1)自発呼吸と器械による呼吸を併存させる。
IMV (Intermittent Mandatory Ventilation 間欠的強制換気)
自発呼吸は自発呼吸として可能で、器械による呼吸も加えることができる。呼吸器の回路に定常流をながしたり、あるいは弁をつけて器械による呼吸のあいだに自発呼吸が自由に行えるようにしたものである。利点は、自発呼吸が自由にできるので息者が苦しくないことに加えて、必要な換気量を器械で確保できることにある。ただし、IMVでは、自発呼吸と器械呼吸は互いに無関係に行われるためファイティングを起こすことがある。これを改善したのがSIMVである。
SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 同期的間欠的強制換気)
lMVモードと似ているが器械による呼吸が息者の自発呼吸と同調して開始ざれるようになっている。それを感知するのがトリガ-レヴェルである。息者の呼吸がなければ、または感知されなければ設定された間隔で器械換気が行われる。
2)自発呼吸を器械が助ける
PS (PressureSupport 圧支持)
患者が吸気を行うときに、気道内に一定の圧をかけて換気を補助してやる方法で息者の仕事量を減らすことができる。SIMV+PS、CPAP+PSのように併用して用いることが多い
<自発呼吸のみの場合一普通は持続的に陽圧をかけてCPAPモードという>
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure 持続的軌道陽圧)
自発呼吸のみで呼吸器をつけておくときは回路内に持続的陽圧をかけておく方法。器械による呼吸が無いため換気量そのものは息者の吸気努力のみに頼るので、患者に十分なな自発呼吸があることが必要である。
<その他>
PEEP(Positive End-Expiratory Pressure 終末呼気陽圧)
簡単にいえば、呼気時に陽圧を加えておく方法。調節呼吸時に加えれぱ、CPPV(持続的陽圧換気)と呼ぱれ、自発呼吸のみでは、CPAPと呼ぱれる。
1)PEEPによるPaO2改善のメカニズム機能的残気量の増大一呼気時に陽圧が加わることにより、虚脱していた肺がぷくらみ機能的残気量が増加する。そのためにそれまで換気にあずからなかった血流が滅少する。(シャントの現象)
肺胞内圧の上昇により、表面の水腫の層が引き伸ばざれて薄くなりガス交換の効率がょくなる。
2)PEEPの欠点
循環抑制・・・胸腔内圧が上昇が静脈還流を阻害し心拍出量を遮少ぜしめるため。しかし、一定の圧力がかかるまではその影響が現われない。
肺気腫、気胸、気縦隔などの気庄傷害・・・20cmH20以上のPEEPは要注意
脳潅流圧低下
尿量低下(腎血流低下にょる)
 禁忌
  ショック時、循環血流量滅少時、COPD、拘束性肺疾息、細苗性肺炎、肺腫瘍、膿胸、気胸

(5)人工呼吸の開始基準
1)酸素化一PaO2 < 70mmHg(酸素療法下)
2)肺胞換気一PaCO2 >50-55mmHg
3)換気力学呼吸回数一35回以上 浅い一一回換気量が少ない 弱い一吸気陰圧が少ない

1)人工呼吸開始に積極的な場合
老人や呼吸循幕系の合併症を有する比較的リスクの高い息者の大手術後
2)人工呼吸開始に消極的な場合
慢性低換気息者・・・人工呼吸にょる副作用が出やすい
        人工呼吸器からの離脱が困難になりやすい
急性増悪時には、原因治療や理学療法、低濃度酸素による酸素調節療法などを行い、無効な場合に人工呼吸を行う。息者の通常のPaCO2値をもたらす酸素療法を行ってもなお通常のPaCO2ょり20mmHg以上高く、なお上昇傾向があれぱ気管内挿管、人工呼吸が必要である。また、時間的変化が重要であり、努力性呼吸の疲労度や意識レペルの変化、呼吸性アシドーシスの進行に注意する。

(6)人工呼吸器の初期設定条件
1)換気回数
12〜15回/分
2)一回換気量
10〜12m1/分。死腔は、成人で150m1。気管内挿管をすると半分になる。
3)酸素濃度(Fio2)
初期設定は、0.5〜0.6。その後、PaO2が80〜100mmHgとなるように調整。
酸素中毒に注意。パルスオキシメーターの利用。なるべく0.4以下とする。
酸素中毒・・・高濃度の酸素の吸入によって生ずるものである。高濃皮酸素の吸入は末梢気遣の閉塞、無気肺、肺シャントの増大をきたす。長期にわたる高濃度酸素の吸入は、血管周囲性肺水風から間質性肺水腫、肺うっ血、肺胞出血、硝子膜形成、肺施壁全体の肥厚と不可逆性の肺変化をきたす。
4)PEEP
Fio2が0.5〜0.6でPao2が70mmHg以下の場合、5cmH2Oから開始。人間は挿管ざれていない場合、声帯により、ナチュラルPEEPが2〜3cmH2Oかかっている。
5)換気パターン吸気相と呼気相の比率。吸気相:呼気相=1:1〜2

(7)人工呼吸の生体に及ぼす影響
1)呼吸器系
1)胸腔内圧の上昇
2)換気血流比の変化 へモグロピンの酸素解離曲線
3)肺胞虚脱
4)気道内圧の上昇
2)循構系
1)静脈還流量の減少
2)自律神経系

3)水、電解質への影響
体液は貯留傾向
4)神経系への影響
脳圧亢進患者では、PEEPは低めに用いる。

(8)人工呼吸管理の流れ

1)停郭の持ち上がりは?左右差はないか
2)聴診上異常はないか?左右差はないか?
3)呼吸の回数は?

5)分時換気量は?
6)トリガー感度は良いか?
7)血液ガスは?
8)アラームを切っていないか?アラーム設定再確認。
9)息者の表情
10)カフのチェック
11)NGチューブの流出物
12)気管チューブの長ざ

(10)ファイティング時のチェックポイント
1)呼吸器は正しく作動しているか?::驚二はヱご芸:.…‐ゆ二1〓・。し卿項令8,1ダL1・ハ土・りゲ勇13)低酸素血症、高炭酸ガス血症はないか?4)意識レペルは?5)分泌物の貯留はないか?6)肺は硬く’ないか?7)最後に麻薬、鎮静剤を投与したのはいつか?これらをまず検討し、対処する。

(ュ1)ウィ、一二ングの開始基準換気能カ1)最大吸気圧<一20cmH202)肺活量>ュ0〜15m1/kg3)1秒量>10m1/kg4)安静時分時換気量く10L/分酸素供給能カ1)A‐aDo2<300−350m m Hg日02=工0)2)Pao2>300m m Hg(Fio2=1.0)3)Pao2≧6011im Hg日02=0.4)4)シャント率くュ5%5)死腔換気率(Vd/Vt)く0.55〜0.6